BORANG KEAHLIAN

                                                                                                                                                                       BORANG  KEAHLIAN  Ph01

PERSATUAN PERUBATAN ISLAM HIJAMAH MALAYSIA  [ 3279-11-SEL ]

2-2, JALAN USJ 9/5Q, BUSINESS CENTRE USJ9,

47600  SUBANG  JAYA,  SELANGOR

 

1.       NAMA PENUH  (dalam huruf  besar)

2. NOMBOR  KAD  PENGENALAN                                                                        JANTINA  :   L  /  P

3.       TARIKH  LAHIR                                 UMUR                                    TEMPAT  LAHIR

4.       BANGSA                                             AGAMA                                WARGANEGARA

5.       NAMA  ISTERI / SUAMI   DAN NO. TELEFON 

6.      
ALAMAT  TETAP

7.ALAMAT  SURAT  MENYURAT

  

8.       PEKERJAAN   DAN  ALAMAT MAJIKAN

9.  TAHAP  PENDIDIKAN                     SPM/SPMV                    DIPLOMA                IJAZAH

SARJANA                    PHD                            

LAIN-LAIN  ………………………………………………………….

10.   KUMPULAN  DARAH  

11.   NO . TELEFON BIMBIT                                      RUMAH                               PEJABAT

 

12.   EMAIL  / LAMAN WEB / BLOGSPOT

13.    PENGAKUAN PEMOHON :  Saya dengan ini memohon untuk menjadi ahli dan berikrar untuk mematuhi Perlembagaan Persatuan dan Peraturan-peraturannya, serta nama baik  persatuan.  Saya juga akan memperjuangkan cita-cita mulia  PERHIJAM,  insyaAllah.  Bersama-sama  ini saya sertakan pembayaran yuran sebanyak RM 150.00 (Pendaftaran dan Tahunan).    Saya mengaku bahawa segala  maklumat  yang diberikan di atas adalah benar.

14.   Tanda Tangan Pemohon                     ………………………………………………..

      (Nama &  No. K/P)

15.  
SOKONGAN:      Nama  Pencadang    dan   No. Ahli

Untuk  Kegunaan  Pendaftar   PERHIJAM

Borang diterima  pada :                                                 No. Resit  Pembayaran

Permohonan    Diluluskan / Ditolak

NO . KEAHLIAN                              AHLI  BIASA / AHLI SEUMUR HIDUP / AHLI KEHORMAT

T/Tangan  Setiausaha    Agong                     ………………………………………………..